Gdyby badanie było tylko badaniem bólu, Kaptchuk mógłby mieć rację.

Gdyby badanie było tylko badaniem bólu, Kaptchuk mógłby mieć rację.

Sam Kaptchuk jest ciekawą postacią. Kieruje Harvard’s Program in Placebo Studies i Therapeutic Encounter. Stworzył dobrą naukę na temat efektu placebo, ale wydaje się, że nie chce wyciągać odpowiednich wniosków z tych badań i przekazuje swoje nastawienie Spectre. Z artykułu najbardziej uderzają mnie cytaty z Kaptczuka dotyczące jego osobistych doświadczeń z lekiem placebo. Raporty o widmach:

„Nie było żadnego pieprzonego sposobu, żeby igły czy zioła zrobiły coś dla jajników tej kobiety” – powiedział mi trzydzieści pięć lat później, wciąż wyglądając na zakłopotanego. „To musiało być coś w rodzaju placebo, ale nigdy nie poświęciłem zbyt wiele uwagi idei efektu placebo. Miałem wielki szacunek dla szamanów – i nadal mam. Zawsze wierzyłem, że istnieje ważny element medycyny, który obejmuje sugestię, rytuał i wiarę – wszystkie idee, które sprawiają, że naukowcy krzyczą. Mimo to zadawałem sobie pytanie: Czy mogłem ją wyleczyć? Jak? To znaczy, jaki mógł być mechanizm?

Dla mnie to nie różni się od Raya Hymana, który był oszołomiony, gdy jego odczyty z jego książki kucharskiej okazały się bardzo dokładne przez jego klientów. Hyman jednak cofnął się o krok i zrobił to, co powinien zrobić naukowiec. Podał przeciwne odczyty, zgodnie z zaleceniami podręcznika i stwierdził, że jego klienci byli równie zadowoleni z wyników. Doszedł do wniosku, że dokładność odczytu z dłoni (właściwie każdy zimny odczyt) jest tylko iluzją, szczęśliwie skonstruowaną przez klienta.

Trudno jednak oprzeć się wrażeniu, że w takich sytuacjach dzieje się coś realnego. Uderzają nas zbiegi okoliczności, pozorne wzory i efekt. Wzorce mogą wydawać się nam tak realne, że emocjonalnie po prostu nie możemy zaakceptować, że są iluzoryczne.

To właśnie widzę w pamięci Kaptchuka o tym jednym przypadku, który jest tylko reprezentatywny dla wielu przypadków, które najwyraźniej przekonały go o sile placebo. Wszyscy praktykujący, jak wszyscy medium (niezależnie od tego, jak bardzo są szczerzy) podlegają tej iluzji. Wszyscy jesteśmy podatni na błąd potwierdzenia, efekty statystyczne, takie jak regresja do średniej, błąd oczekiwania i błąd raportowania. Te efekty psychologiczne tworzą iluzję rzeczywistego efektu tam, gdzie go nie ma.

W rzeczywistości analogia do psychików jest bardzo pouczająca, ponieważ pokazuje, że ludzie mogą uwierzyć, że istnieje rzeczywisty efekt, gdy wiemy (na tyle, ile możemy wiedzieć cokolwiek w nauce), że żaden nie istnieje. Dlaczego efekt placebo miałby być traktowany inaczej?

Prawdziwe pytanie brzmi: w jakim stopniu efekt placebo jest spowodowany iluzjami, takimi jak błąd potwierdzenia i regresja do średniej, a ile wynika z rzeczywistej reakcji fizjologicznej na interakcję terapeutyczną? To ważne pytanie i Kaptchuk ma rację, badając je, o ile chce wysłuchać odpowiedzi.

Mamy już wiele badań, które dotyczą tego pytania, a Spectre odwołuje się do niektórych z nich w swoim artykule. W rzeczywistości lepiej byłoby, gdyby Spectre sformułował swój artykuł wokół Asbjörna Hróbjartssona i jego badań, a nie Kaptchuka (wydaje się, że te same fakty zostałyby wtedy sformułowane zupełnie inaczej). Hróbjartsson dokonał przeglądu badań, w których ramię placebo jest porównywane z grupą nieleczoną. Po raz pierwszy opublikował swoje odkrycia w 2001 roku, ale zaktualizował swoje badania. Jego najnowsze badanie podsumowuje:

Nie stwierdziliśmy ogólnie, że interwencje placebo mają istotne skutki kliniczne. Jednak w niektórych sytuacjach interwencje placebo mogą wpływać na wyniki zgłaszane przez pacjentów, zwłaszcza na ból i nudności, chociaż trudno jest odróżnić zgłaszane przez pacjentów skutki placebo od stronniczości. Wpływ na ból był różny, nawet w badaniach o niskim ryzyku błędu systematycznego, od nieistotnego do istotnego klinicznie. Różnice w działaniu placebo były częściowo wyjaśnione przez różnice w sposobie prowadzenia badań i informowaniu pacjentów.

Innymi słowy, najlepsze badania, jakie mamy, mocno sugerują, że efekty placebo są iluzjami, a nie rzeczywistymi efektami fizjologicznymi. Możliwym wyjątkiem od tego są subiektywne objawy bólu i nudności, gdzie efekty placebo są bardzo zmienne i mogą wynikać z subiektywnego zgłaszania. W osobnej publikacji Hróbjartsson eksploruje to pytanie dalej i stwierdza, że ​​dotychczasowe badania są zgodne ze stronniczością raportowania (tj. iluzją), ale musimy twórczo zaprojektować badania, aby lepiej odpowiedzieć na to pytanie.

Efekty placebo są w większości tak samo iluzją jak prekognicja lub rozmowa ze zmarłymi. Ból jest godnym uwagi wyjątkiem, co ma sens fizjologiczny. Ból jest subiektywnym doświadczeniem, które wyewoluowało, aby mieć cechy adaptacyjne, które są wysoce sytuacyjne. Są chwile, kiedy ból powinien być bardzo dokuczliwy, a innym razem bardziej adaptacyjne jest ignorowanie bólu. Nic więc dziwnego, że nastrój i oczekiwania mogą mieć duży wpływ na zgłaszanie bólu.

Jest jeszcze inny sposób na pytanie, ile efektów placebo jest rzeczywistych, a ile iluzji, i jak na ironię sam Kaptchuk jest autorem jednego z najlepszych tego rodzaju badań — porównywania wyników subiektywnych i obiektywnych. Kaptchuk przeprowadził słynne (przynajmniej wśród sceptyków medycznych) badanie leczenia medycznego w porównaniu z placebo w porównaniu z brakiem leczenia pacjentów z astmą. David Gorski przegląda tutaj badanie, wskazując, że w przypadku subiektywnych wyników istnieje mierzalny efekt placebo. Dla obiektywnych wyników nie było żadnego. To jest kluczowe odkrycie. Moim zdaniem trudno przeoczyć implikacje tego — że przynajmniej w przypadku astmy efekt placebo jest iluzją, a nie rzeczywistością.

Kaptchuk jednak to przeoczył. Konkludował raczej (cytując Spectre):

Kaptchuk doszedł do wniosku, że obiektywne dane nie powinny być jedynym kryterium do rozważenia przez lekarzy. „Mimo że obiektywne miary fizjologiczne są ważne”, napisał w badaniu opublikowanym na początku tego roku w The New England Journal of Medicine, „inne wyniki, takie jak wizyty na oddziałach ratunkowych i wskaźniki jakości życia, mogą być bardziej istotne klinicznie dla pacjentów i lekarzy”.

Zastanawiam się, co by doszedł do wniosku, gdyby badanie wykazało obiektywną poprawę po zastosowaniu placebo? W każdym razie — Kaptchuk po prostu chce zmienić zasady, aby pasowały do ​​wyniku, zamiast słuchać wyniku. Astma jest prawdopodobnie idealną chorobą, która pokazuje szaleństwo jego podejścia. Ataki astmy mogą zabić. Jeśli ktoś czuje, że czuje się lepiej ze względu na oczekiwania, uzasadnienie inwestycji i inne skutki psychologiczne – zasadniczo zniekształcające jego zgłaszanie objawów – podczas gdy fizjologiczne ataki astmy trwają, teoretycznie jest bardziej narażony na powikłania, w tym zgon. Kaptchuk jednak ciągnie za standard — czego będziesz słuchać, liczb czy ludzi. Nie trafia w sedno. Osoby biorące udział w jego badaniu, które otrzymały placebo, nie były lepsze. Po prostu zgłosili, że tak było, ponieważ czuli, że się tego od nich oczekuje.

Gdyby badanie było tylko badaniem bólu, Kaptchuk mógłby mieć rację. Jak na co dzień uczę moich studentów — trzeba zapytać, jaki jest cel leczenia. Jeśli ma to wyłącznie na celu poprawę samopoczucia pacjenta, można ocenić leczenie (w praktyce klinicznej, a nie jako naukowe badanie skuteczności) pod kątem tego, czy pacjent czuje się lepiej. Ale kiedy twoim celem jest zmiana przebiegu choroby lub zapobieganie powikłaniom, musisz użyć obiektywnych środków, a nie subiektywnego raportu.

Wniosek

Nie ma wątpliwości, że jeśli dasz komuś leczenie i dianol review zapytasz go, jak się czuje, prawdopodobnie zgłosi, że czuje się lepiej. Istnieje wiele psychologicznych sposobów manipulowania i maksymalizacji tej odpowiedzi (rodzaj leczenia, koszt leczenia i interakcja lekarza). Nikt w to nie wątpi. Jednak prawdziwe pytanie, które musimy zadać, brzmi: czy zgłoszona poprawa jest tym samym rodzajem iluzji, która sprawia, że ​​ludzie czują, że wróżki mają magiczną moc, czy też jest to prawdziwy efekt fizjologiczny, który można wykorzystać?

Najlepszy dowód, jaki mamy, zdecydowanie sugeruje, że odpowiedź (na wszystko oprócz bólu i nudności) jest taka, że ​​efekt placebo jest w dużej mierze lub całkowicie iluzją. Jest to coś, co należy kontrolować, abyśmy nie oszukiwali się, że bezwartościowe leczenie ma prawdziwy efekt. W przypadku bólu i nudności pytanie jest nieco bardziej złożone, ale wciąż najlepsze dowody sugerują, że każdy efekt placebo jest niewielki i zmienny, a także może być w dużej mierze stronniczy w raportowaniu. W zakresie, w jakim efekty placebo na ból są rzeczywiste, możemy je uzyskać poprzez przyjemną interakcję terapeutyczną.

Jest mało prawdopodobne, że wydatkowanie miliardów dolarów na dalsze badania da nam możliwość lepszego wykorzystania efektu placebo w leczeniu bólu niż teraz, po prostu dając nadzieję i wspierając pacjenta. To nie powstrzyma miliardów dolarów od ciągłego zadawania i odpowiadania na te same pytania.

Spectre pominął, moim zdaniem, główny kontekst tego pytania. Zwolennicy tak zwanej CAM (medycyna komplementarna lub alternatywna) od dziesięcioleci wmawiają światu, że ich leczenie jest prawdziwe i mogą to udowodnić, gdy zostaną odpowiednio przestudiowane. Teraz, gdy były (przynajmniej wszystkie główne modalności CAM) i okazało się, że nie działają lepiej niż placebo, zwolennicy CAM wyszli z szeregiem specjalnych apeli, takich jak fałszywe twierdzenie, że „zachodnia” nauka nie może badać tak mistycznych metody.

Ostatnio głównym specjalnym argumentem, jaki słyszymy, jest to, że modalności CAM działają poprzez efekt placebo. Dlatego tak desperacko chcą przedstawić efekt placebo jako coś więcej niż jest – jako rzeczywisty efekt godny wykorzystania. Jeśli jednak efekt placebo jest tylko iluzją, to CAM jest tylko iluzją.

Autor

Steven Novella

Założyciel i obecnie redaktor naczelny Science-Based Medicine Steven Novella, MD, jest akademickim neurologiem klinicznym w Yale University School of Medicine. Jest także gospodarzem i producentem popularnego cotygodniowego podcastu naukowego The Skeptics’ Guide to the Universe oraz autorem NeuroLogicaBlog, codziennego bloga, który zawiera aktualności i zagadnienia z dziedziny neuronauki, ale także nauk ogólnych, sceptycyzmu naukowego, filozofii nauka, krytyczne myślenie i przecięcie nauki z mediami i społeczeństwem. Dr Novella opracowała również dwa kursy z The Great Courses i opublikowała książkę o krytycznym myśleniu – zatytułowaną również The Skeptics Guide to the Universe.

Pandemie rodzą więcej niż chorobę zakaźną. Szerzą strach, dezinformację, pseudonaukę i wyzysk. Niestety, nasze społeczeństwo okazuje się być podatnym gruntem dla takich rzeczy i żadna ilość fizycznego dystansu nie spowolni rozprzestrzeniania się zarazy w mediach społecznościowych. I jak każda infekcja, możemy śledzić rozprzestrzenianie się pewnych odmian dezinformacji, które replikują się i mutują z najbardziej zaraźliwymi tendencjami do rozprzestrzeniania się najszerzej.

Jedną z takich bryłek dezinformacji, rozpowszechnianych przez tych, którzy są zmotywowani do zminimalizowania nasilenia COVID-19, jest narracja, że ​​ta pandemia to po prostu sezon zły. Nie podejmujemy co roku ekstremalnych środków, aby zminimalizować liczbę zgonów z powodu grypy, więc dlaczego teraz wariujemy? Jest to jednak pod wieloma względami fałszywe porównanie i całkowicie mija się z celem fizycznego dystansu.

Sezon grypowy

Grypa jest poważną chorobą, nie popełnij błędu i zwykle ją ignorujemy, ponieważ żyjemy z nią od tak dawna. Jak wygląda typowy sezon grypowy? W latach 2010-2019 roczny sezon grypowy (zgony w ciągu całego roku, ale nie roku kalendarzowego – od jesieni jednego roku do wiosny następnego) wynosił od 12 000 do 61 000 zgonów w samych Stanach Zjednoczonych. To od 9,3-45 mln zachorowań i 140-810 tys. hospitalizacji. Jest to znaczne obciążenie chorobami każdego roku, chociaż rozłożone na około 8 miesięcy.

Oznacza to, że śmiertelność zachorowań na grypę wynosi około 0,1%. Ale ta jedna liczba nie jest jedynym sposobem pomiaru obciążenia chorobą. Istnieje również zachorowalność – negatywne skutki zdrowotne inne niż śmierć. Istnieje również obciążenie ekonomiczne wynikające z bezpośrednich kosztów opieki zdrowotnej i utraconej wydajności. Możemy też rozważyć stracone lata życia – czy grypa zabija głównie starych chorych, czy młodych zdrowych ludzi? CDC szacuje, że 71-85% zgonów z powodu grypy występuje u osób w wieku >= 65 lat. Grypa dotyka również bardzo małe dzieci i niemowlęta – i jest ogólnie uważana za najniebezpieczniejszą dla bardzo małych i bardzo starych.

Nowe szczepy grypy mogą być również źródłem własnych pandemii, takich jak ptasia grypa czy pandemie H1N1. Są one zazwyczaj powodowane przez nowe i szczególnie zjadliwe szczepy i mogą nakładać się na naturalny cykl sezonu grypowego.

Istnieją dwa główne środki, które podejmujemy, aby zminimalizować zachorowalność i śmiertelność z powodu grypy. Pierwszym z nich jest ukierunkowany dystans fizyczny – jeśli masz objawy, zostań w domu. Nie idź do pracy i minimalizuj kontakt z innymi ludźmi, dopóki nie przestaniesz być zaraźliwy. Drugim krytycznym środkiem jest szczepionka przeciw grypie. Skuteczność szczepionki zmienia się każdego roku, ponieważ zgadujemy, które szczepy najprawdopodobniej uderzą nas w każdym sezonie, a te domysły, tak dobrze poinformowane, jak są, mogą nie być dokładne. Mimo to, niektóre ubezpieczenia są lepsze niż żadne i zawsze dobrym pomysłem jest szczepienie się przeciwko grypie co roku (chyba że masz przeciwwskazania medyczne).

CDC szacuje, że dla dzieci w wieku od 6 miesięcy do 17 lat zaszczepienie się na grypę wynosiło 62,6%, a dla dorosłych w wieku 18 lat i powyżej 45,3%. Te liczby są niestety niskie. Chcielibyśmy > 90% pokrycia, aby uzyskać skuteczną odporność stada i ograniczyć rozprzestrzenianie się grypy.

Patrząc na liczby, stwierdzenie, że pandemia to „sezon na złą grypę”, nie jest tak naprawdę osiągnięciem celu, jakim jest jej zminimalizowanie. Grypa jest poważną chorobą zakaźną o znacznym obciążeniu chorobą. Eksperci nie ignorują grypy, chodzi po prostu o to, że podejściem do jej minimalizowania jest publiczna edukacja na temat osobistego dystansu fizycznego dla osób z objawami, dobra higiena, taka jak mycie rąk, kaszel w łokieć, utrzymywanie powierzchni w czystości i zachorowanie na grypę szczepionka. Kiedy nadchodzi prawdziwy „sezon złej grypy” w postaci pandemii grypy, konieczne może być ekstremalne oddalenie się od siebie.

Być może jednak można by dojść do wniosku, że popadliśmy w samozadowolenie z powodu grypy i powinniśmy być bardziej agresywni w jej łagodzeniu, a nie, że powinniśmy być zadowoleni z COVID-19.

Pandemia COVID-19

Spójrzmy teraz na COVID-19. Według danych CDC na dzień 21 kwietnia w USA było 776 093 przypadków z 41.758 zgonami. Jest to wskaźnik śmiertelności przypadków wynoszący 5,3%, znacznie wyższy niż w przypadku grypy. Ale ta liczba stała się bardzo kontrowersyjna, a to dlatego, że naprawdę nie jest wiarygodna. Powodem, dla którego nie możesz spojrzeć na te liczby i porównać ich z grypą, jest to, że wciąż jesteśmy w środku tej pandemii. Nie poznamy prawdziwego wskaźnika śmiertelności przypadków, dopóki się to nie skończy i nie będziemy mogli spojrzeć wstecz na liczby.

Pozwolę sobie najpierw zwrócić uwagę, że te liczby dotyczą zasadniczo ostatnich dwóch miesięcy, a nie 6-8 miesięcy typowego sezonu grypowego.